Дефицит кальция у пациентов, перенесших бариатрическую операцию

Пациенты, решившиеся на бариатрическую операцию, имеют повышенный риск развития дефицита некоторых витаминов и минералов, включая кальций.

Роль кальция

Кальций - необходимый элемент для жизни человека. Это самый распространенный минерал в человеческом организме, и 99% кальция содержится в Ваших зубах и костях. Оставшийся 1% кальция в организме находится в крови, нервных клетках и тканях тела. Помимо общеизвестной роли, которую кальций играет в здоровье зубов и костей, он также необходим для роста, поддержания и воспроизводства. Он также играет роль в свертывании крови, сокращении мышц, секреции гормонов, расширении и сужении Ваших кровеносных сосудов. Недостаточное количество кальция может привести к ухудшению здоровья костей и другим долгосрочным последствиям.

Важно отметить, что организм жестко регулирует уровень кальция в сыворотке крови. Уровень кальция в сыворотке крови не меняется в зависимости от потребления кальция с пищей. Это означает, что организм использует кости как резервуар и источник кальция для поддержания постоянного уровня кальция в крови, мышцах и внутриклеточных жидкостях (1).

Кость находится в состоянии постоянного оборота с регулярным изъятием и отложением кальция с течением времени. Образование костной ткани (т.е. отложение кальция; наращивание костей) превышает резорбцию (т.е. изъятие кальция; разрушение костей) в периоды роста у детей и подростков (1). В период ранней и средней взрослости оба процесса относительно равны (1). Взрослые достигают пика костной массы в возрасте около 30 лет, и адекватное потребление кальция важно для обеспечения оптимальной костной массы и замедления потери костной ткани, которая естественным образом происходит со старением. Остеопения, состояние, при котором плотность костной ткани ниже нормы, может привести к остеопорозу, который повышает риск переломов костей, особенно у пожилых людей (1). Остеопороз - это состояние, при котором кости становятся хрупкими и пористыми (как губка), и это серьезная проблема и основной фактор, способствующий переломам бедра, запястья, таза, ребер и позвонков. Остеопорозом страдают 10 миллионов взрослых в Соединенных Штатах, и 80% из них - женщины (1). Еще 34 миллиона имеют остеопению, которая является предшественником остеопороза (1). По оценкам, ежегодно в Соединенных Штатах происходит 1,5 миллиона переломов, вызванных остеопорозом (1). Регулярная физическая активность и потребление кальция (в нужном количестве и необходимого типа) вместе с витамином D могут помочь снизить риск развития остеопороза после бариатрической операции.

Симптомы дефицита кальция

Недостаточное потребление кальция с пищей и/или добавками не имеет очевидных симптомов в краткосрочной перспективе. Однако низкий уровень кальция в течение длительного времени может привести к онемению и покалыванию в пальцах, мышечным судорогам, конвульсиям, вялости, плохому аппетиту (этот побочный эффект может быть трудно определить у пациентов, перенесших бариатрическую операцию) и аномальным сердечным ритмам (1). Если дефицит кальция не лечить в течение долгого времени, он может привести к смерти (1).

Когда организм не получает необходимого ему кальция, он начинает забирать кальций из костей. Со временем такое "воровство" кальция из костей приводит к тому, что они становятся похожими на губку и гораздо более хрупкими, что снижает общее здоровье костей. Было высказано предположение, что люди, решившиеся на бариатрическую операцию, подвержены риску долгосрочных последствий, связанных со здоровьем костей (2).

Так, в одном из исследований, в котором приняли участие почти 100 пациентов, перенесших бариатрическую операцию в течение 20 лет, сообщалось, что 21 из этих пациентов перенес в общей сложности 31 перелом. Это более чем в два раза превышает риск переломов среди населения в целом. Большинство переломов произошло в среднем через семь лет после бариатрической операции, причем основными местами переломов были руки и ноги. Другие места переломов включают бедро, позвоночник и верхнюю часть руки (3). К сожалению, потеря костной массы - это потенциальный побочный эффект после всех видов бариатрических операций, и получение достаточного количества кальция является одним из важных элементов головоломки, помогающей предотвратить потерю костной массы и переломы костей.

Кроме того, дефицит кальция и витамина D повышает риск не только скелетных заболеваний, но и рака толстой кишки, рака молочной железы, рака предстательной железы, хронических воспалений и аутоиммунных заболеваний (например, сахарный диабет 1 типа, воспалительные заболевания кишечника, рассеянный склероз, ревматоидный артрит), нарушений обмена веществ (например, метаболический синдром и высокое кровяное давление), а также заболеваний периферических сосудов (4,5).

Сколько кальция?

Рекомендуемая диетическая норма (RDA) была разработана для общего, здорового населения, и эти рекомендации не всегда применимы к пациентам, перенесшим бариатрическую операцию. RDA составляет 1.000 миллиграммов (мг) кальция в день для мужчин в возрасте 19-70 лет и женщин в возрасте 19-50 лет. Мужчинам в возрасте 71 года и старше и женщинам в возрасте 51 года и старше требуется 1,200 мг кальция в день, чтобы соответствовать RDA (1).

Однако у пациентов, перенесших бариатрическую операцию, потребности разные. Американское общество метаболической и бариатрической хирургии (ASMBS) рекомендует 1,200-1,500 мг/день цитрата кальция в разделенных дозах (объяснение в следующем параграфе) при регулируемом желудочном поясе, рукавной гастрэктомии и желудочном шунтировании roux-en-Y (6). Рекомендации по приему кальция при билиопанкреатической диверсии с дуоденальным переключением составляют 1,800-2,400 мг/день, согласно ASMBS (7). Согласно ASMBS, пациенты, перенесшие бариатрическую операцию, должны получать кальций из диетических источников и добавок, причем доля каждого из них зависит от типа операции (6,7). Очень важно проверить Ваш личный уровень кальция с помощью лабораторных исследований, чтобы Ваш бариатрический хирург мог определить Ваши индивидуальные рекомендации по кальцию на основании истории болезни, лабораторных исследований и личного потребления кальция с пищей.

Важно отметить, что общая суточная доза кальция должна быть разделена на приемы по 500-600 мг (т.е. 1.500 мг нужно принимать три раза в день по 500 мг за прием). Абсорбция кальция наиболее высока в дозах, меньших или эквивалентных 500 мг (1). Кроме того, кальций никогда не следует принимать одновременно с железом или мультивитаминами, содержащими железо. Эти продукты должны быть разделены не менее чем двумя часами. Кроме того, между приемом каждой дозы кальция должно пройти не менее двух часов.

Пищевые источники кальция

Также важно употреблять продукты, богатые кальцием. К продуктам, содержащим кальций, относятся молочные продукты (предпочтительно с низким содержанием жира или обезжиренные), листовая зелень (шпинат, капуста и горчица), а также продукты, обогащенные кальцием, такие как соя, тофу, рисовые напитки, апельсиновый сок, хлопья и т.д. Другие продукты, содержащие кальций, включают сельдерей, брокколи, семена кунжута и капусту (1,8).

Не весь кальций, потребляемый из пищевых источников, всасывается в кишечнике. Человек усваивает около 30% кальция, содержащегося в продуктах питания, но этот показатель варьируется в зависимости от типа потребляемой пищи (1). Теоретически, этот недостаток всасывания может усугубляться видом бариатрической операции.

Какие группы людей подвержены риску нехватки кальция?

Помимо бариатрической хирургии, существуют и другие причины или комбинация причин, по которым человек может оказаться в группе риска по недостатку кальция. Женщины в постменопаузе подвержены повышенному риску потери костной массы из-за снижения выработки эстрогена, который одновременно увеличивает резорбцию костной ткани и снижает всасывание кальция (1). Потребление достаточного количества кальция из пищи Источники могут помочь замедлить темпы потери костной массы у всех женщин, однако женщины в постменопаузе должны обсудить все варианты лечения со своим врачом (1).

Люди с непереносимостью лактозы, избегающие молочных продуктов, подвержены повышенному риску нехватки кальция (1). Исследования показывают, что большинство людей с непереносимостью лактозы могут потреблять до 12 грамм лактозы, например, столько, сколько содержится в 8 унциях молока, с минимальными симптомами или вообще без них, особенно в сочетании с другими продуктами (1). У некоторых бариатрических пациентов после бариатрической операции развивается непереносимость лактозы различной степени (9). Люди, страдающие аллергией на коровье молоко, также подвержены риску нехватки кальция, однако это состояние встречается довольно редко (1). Существуют альтернативные виды богатых кальцием продуктов, которые могут употреблять как люди с непереносимостью лактозы, так и те, у кого аллергия на коровье молоко: кейл, бок-чой, китайская капуста, брокколи, коллард, а также обогащенные продукты (1).

Некоторые вегетарианцы и веганы также подвержены риску нехватки кальция из-за потенциально более высокого потребления щавелевой и фитиновой кислот при растительном питании (1,8). Щавелевая и фитиновая кислоты снижают усвоение кальция. Однако не все вегетарианцы придерживаются одного и того же плана питания, и каждого из них следует оценивать на предмет достаточности кальция индивидуально.

Важность витамина D

Витамин D необходим для усвоения кальция и помогает поддерживать адекватный уровень кальция в сыворотке (т.е. компоненте крови). Несколько исследований связали низкий уровень витамина D с различными заболеваниями, такими как рак, остеопороз и сердечно-сосудистые (т.е. относящиеся к сердцу и кровеносным сосудам или влияющие на них) заболевания (10).

Большинство безрецептурных препаратов витамина D выпускаются в форме, известной как витамин D3 или холекальциферол. Как правило, в Соединенных Штатах витамин D, отпускаемый по рецепту, - это витамин D2 или эргокальциферол. Витамин D3 превосходит витамин D2 (11).

Большинство пациентов, перенесших бариатрическую операцию, нуждаются в дополнительном приеме витамина D после операции из-за снижения всасывания витамина D в тонком кишечнике после операции и/или для продолжения лечения предоперационного дефицита витамина D. Некоторые пациенты могут достичь целевого уровня витамина D благодаря тщательному подбору мультивитаминов и кальциевых добавок, в то время как другим пациентам потребуется дополнительный терапевтический витамин D. Поговорите с Вашим бариатрическим хирургом о Вашем уровне витамина D и о том, сколько дополнительного витамина D Вам необходимо принимать для оптимизации Вашего здоровья и усвоения кальция (не забудьте учесть витамин D, содержащийся в Ваших бариатрических мультивитаминах и добавках с цитратом кальция).

Кальций и соответствующие лабораторные исследования

Дефицит кальция, выражающийся в низком уровне кальция в сыворотке крови, можно ожидать только после того, как остеопороз сильно истощит запасы кальция в скелете (7). Это означает, что уровень кальция в сыворотке крови не является лучшим показателем уровня кальция.

Паратиреоидный гормон, обычно называемый ПТГ, является лучшим индикатором состояния кальция в сочетании с сывороточным кальцием, 25-гидроксивитамином-D (25(OH)D), фосфором и щелочной фосфатазой (7). Кроме того, тестирование минеральной плотности костной ткани - прекрасный инструмент оценки, позволяющий получить более полное представление о здоровье костей всего организма (7).

Почему бариатрическим пациентам требуется больше кальция?

Существует несколько причин, по которым пациентам после бариатрической хирургии требуется дополнительное количество кальция, превышающее норму RDA. По перечисленным ниже причинам важно, чтобы пациенты, перенесшие бариатрическую операцию, регулярно принимали кальций в соответствии с указаниями своего бариатрического хирурга, чтобы снизить риск дефицита, потери костной массы и предотвратить любые долгосрочные проблемы, связанные с последствиями дефицита кальция.

• До операции до 41% пациентов могут подвергаться повышенному риску повышенного Уровень ПТГ (12), а до 80% пациентов могут испытывать дефицит витамина D (13).

• По данным Национального исследования здоровья и питания (NHANES), проведенного в 2017-2018 годах, среднее потребление кальция с пищей для мужчин в возрасте от 20 лет и старше составило 1 084 мг/день в зависимости от группы жизненного этапа, а среднее потребление кальция для женщин составило 857 мг/день (28). К группам, в которых потребление кальция было ниже соответствующей расчетной средней потребности (ERA) и, следовательно, распространенность недостаточности превышала 50%, относились мальчики и девочки в возрасте 9-13 лет, девочки в возрасте 14-18 лет, женщины в возрасте 51-70 лет, а также мужчины и женщины старше 70 лет (1). Мы знаем, что пациенты, перенесшие бариатрическую операцию, потребляют меньше калорий, чем пациенты, не перенесшие бариатрическую операцию, и поэтому можно сделать вывод, что большинству, если не всем, пациентам, перенесшим бариатрическую операцию, потребуется дополнительное количество кальция, чтобы достичь рекомендуемого уровня потребления.

• У многих пациентов, перенесших желудочное шунтирование (и некоторые другие бариатрические операции), после бариатрической операции развивается непереносимость лактозы, что усложняет употребление продуктов с высоким содержанием кальция (9).

• Было показано, что у пациентов, перенесших желудочное шунтирование, истинное усвоение кальция после бариатрической операции снижается (14).

• По данным одного исследования, у 48% пациентов через два года после бариатрической операции с мальабсорбцией наблюдался низкий уровень кальция в крови (15).

• Ежедневный прием поливитаминов может не предотвратить дефицит кальция, поскольку многим пациентам требуется больше и больше того, что включено в их ежедневный поливитамин, если таковой вообще имеется. На самом деле, большинство мультивитаминов не содержат кальция, а если и содержат, то, как правило, в очень небольшом количестве (100-200 мг на суточную порцию).

• Помните, что риск дефицита кальция увеличивается со временем, поскольку организм в конце концов исчерпывает запасы кальция.

• Если Вы выбрали желудочное шунтирование, то основная область всасывания кальция была обойдена, и это еще больше увеличивает Вашу потребность в добавках кальция. Эта же область обходится и при билиопанкреатической диверсии с дуоденальным переключением.

• После билиопанкреатической диверсии с дуоденальным переключением у 63% пациентов наблюдался дефицит витамина D, у 48% - низкий уровень кальция, а у 69% - повышение уровня PTH, что свидетельствует о потере костной массы (16). Потеря костной массы также наблюдалась у пациентов, перенесших желудочное шунтирование (17), регулируемый желудочный бандаж (18,19) и рукавную гастрэктомию (20).

Виды кальциевых добавок

Существует несколько видов кальция, когда речь идет о добавках. Одной из распространенных кальциевых добавок, рекомендуемых широкой публике, является карбонат кальция. Однако, по мнению ASMBS, карбонат кальция не является предпочтительным источником кальциевых добавок для пациентов, перенесших бариатрическую операцию. ASMBS рекомендует пациентам, перенесшим бариатрическую операцию, принимать добавки с цитратом кальция (6,7). Цитрат кальция является предпочтительным источником кальция для пациентов, перенесших бариатрическую операцию, потому что 1) для его усвоения не требуется желудочная кислота (21), 2) при приеме цитрата кальция меньше риск образования камней в почках по сравнению с карбонатом кальция (22), 3) цитрат кальция не вызывает запоров по сравнению с карбонатом кальция (23), и 4) цитрат кальция можно принимать во время или без еды, тогда как карбонат кальция необходимо принимать во время еды (21), что часто бывает затруднительно для пациентов, перенесших бариатрическую операцию сразу после операции.

Однако цитрат кальция содержит меньше элементарного кальция (20-21%) по сравнению с карбонатом кальция (40%) (1,23). Что означает элементарный кальций? Это означает, что обычно дозировку, указанную на этикетке, необходимо умножить на процентное содержание элементарного кальция в данном типе кальциевой добавки, чтобы определить, сколько кальция фактически усвоилось (т.е., количество кальция, который организм может реально использовать). Пожалуйста, помните, что во всех продуктах Celebrate® дозировка указана в виде элементарного количества, и Вам не придется заниматься этой математикой (YAY!), так что в конечном итоге эта разница не имеет значения, когда речь идет о продуктах Celebrate's®.

Рекомендуется избегать кальциевых добавок, изготовленных из доломита, устричной раковины и костной муки, поскольку они могут содержать металлы и свинец (23). Другие соли кальция включают фосфат кальция, лактат кальция и глюконат кальция, однако они не являются предпочтительным источником кальция для пациентов, перенесших бариатрическую операцию.

Рекомендуется, чтобы добавка с цитратом кальция также содержала витамин D. Идеально искать варианты с низким содержанием сахара или без сахара. Имейте в виду, что некоторые добавки кальция напоминают конфеты, и количество калорий может быстро увеличиться, особенно если Вам приходится принимать три или четыре добавки кальция в день.

Большинство бариатрических хирургов рекомендуют своим пациентам начинать с жевательных или жидких добавок с цитратом кальция, содержащих витамин D. Некоторые хирурги разрешают пациентам перейти на таблетированные препараты, но обязательно проконсультируйтесь с Вашим бариатрическим хирургом, прежде чем переходить на них.

Пожалуйста, не забудьте проверить размер порции Вашей кальциевой добавки; одна таблетка, жевательный диск, таблетка и т.д. не всегда эквивалентны одной дозе (т.е. 500 мг) цитрата кальция. Если Вы заметили расстройство желудка или тошноту, попробуйте принимать добавку с кальцием вместе с едой, чтобы уменьшить желудочно-кишечные расстройства.

И наконец, обратите внимание на форму витамина D. Вам следует искать не только витамин D3 или холекальциферол. Вам также следует искать смешиваемую с водой форму этого питательного вещества. Иногда его также называют сухим витамином D. Как правило, жирорастворимые витамины (например, витамины A, D, E и K) требуют жира для оптимального усвоения. Сухая или смешиваемая с водой форма этих питательных веществ не требует жира для усвоения, и это идеально подходит для бариатрических пациентов, поскольку пища может не содержать достаточно жира для оптимального усвоения и/или пациенты могут принимать продукт отдельно от еды.

Как повысить усвоение кальция/Что снижает усвоение кальция

Существуют способы убедиться в том, что Вы получаете максимальную отдачу от приема добавок с кальцием. Обязательно проконсультируйтесь со своим бариатрическим хирургом и/или диетологом, прежде чем вносить какие-либо изменения в свой режим приема добавок.

• Убедитесь, что Ваша кальциевая добавка также содержит витамин D3, чтобы улучшить усвоение кальция (24).

• Убедитесь, что Вы получаете достаточное количество витамина D, поскольку это питательное вещество улучшает усвоение кальция (1).

• Будьте осторожны с количеством кальция, потребляемого за один прием. Эффективность усвоения снижается по мере увеличения количества потребляемого кальция (свыше 500 мг в течение 2-часового периода) (1).

• Не принимайте кальций одновременно с железом или мультивитаминами, содержащими железо. Разделите прием кальция и железа не менее чем на два часа.

• Не употребляйте большое количество продуктов с высоким содержанием танина (чай, вино, шоколад, кофе) в течение дня (общий прием) (24). Это особенно важно для тех, кто пытается повысить уровень кальция.

• Пищевые волокна могут снижать всасывание кальция в кишечнике, поэтому избегайте употребления продуктов, богатых кальцием, или приема добавок с кальцием одновременно с продуктами, содержащими, например, пшеничные и овсяные отруби или другие источники, богатые нерастворимой клетчаткой (24).

• Орехи, бобовые, продукты из цельного зерна, содержащие клетчатку, пшеничные отруби, бобы, семена и соевые изоляты содержат фитиновую кислоту, которая может связываться с кальцием, уменьшая количество кальция, которое может усвоить организм (24). Потребление продуктов, богатых фитатами, связывает кальций из других продуктов, потребляемых в то же время (24).

• Щавелевая кислота, которая естественным образом содержится в некоторых растениях, таких как шпинат, капуста, сладкий картофель, ревень и фасоль, связывается с кальцием, уменьшая количество кальция, которое может усвоить организм (24). В отличие от фитиновой кислоты, щавелевая кислота не связывает кальций из других продуктов, употребляемых одновременно (24).

• При диарее вещества проходят через кишечник довольно быстро, не давая кальцию достаточно времени для всасывания (24).

Существует также несколько взаимодействий между лекарствами и питательными веществами, когда речь идет о кальции. Их можно не предотвращать, если Вам предписано принимать эти лекарства (просто имейте это в виду, и это еще больше увеличивает необходимость проверять уровень кальция, как рекомендует Ваш бариатрический хирург). Если Вы принимаете ингибиторы протонной помпы (ИПП) или антагонисты H2-рецепторов, то это снижает всасывание кальция. ИПП или антагонисты H2-рецепторов - это лекарства, обычно используемые для лечения изжоги или рефлюкса пищевода (ГЭРБ). Если Вы принимаете препараты щитовидной железы, такие как синтоид, левотироксин и т.д., то важно поговорить с Вашим бариатрическим хирургом и/или фармацевтом о сроках приема бариатрических витаминов, поскольку Вам может понадобиться изменить график дозирования из-за приема такого типа лекарств. Люди, принимающие противовоспалительные кортикостероиды для лечения артрита, связанного с ожирением, антациды, содержащие алюминий, или гормоны щитовидной железы, подвержены повышенному риску потери кальция с мочой и калом (1,8). Одновременный прием кальция со следующими препаратами снизит всасывание лекарства (лекарств): бисфосфонаты (используются для лечения остеопороза), антибиотики класса фторхинолонов и тетрациклинов, левотироксин и фенитоин (противосудорожное средство) (1,8). Поэтому рекомендуется разделять прием вышеупомянутых лекарств с добавками кальция на два часа. Минеральное масло и стимулирующие слабительные средства снижают всасывание кальция (8). Глюкокортикоиды, такие как преднизон, могут вызывать истощение кальция и, в конечном счете, остеопороз, если принимать их в течение нескольких месяцев (25,26).

Кроме того, слишком большой прием витамина А может увеличить резорбцию костной ткани, поэтому важно принимать соответствующее количество витамина А (27). Ваш бариатрический хирург поможет Вам определить подходящее для Вас количество витамина А, основываясь на Вашей истории болезни и лабораторных исследованиях.

Слишком много хорошего?

Прием слишком большого количества кальция может вызвать побочные эффекты, поэтому не принимайте больше кальция или не начинайте его прием, не посоветовавшись с Вашим бариатрическим хирургом и/или диетологом и не сделав анализ крови. Верхний предел установлен на уровне 2,500 мг/день для взрослых в возрасте 19-50 лет и 2,000 мг/день для взрослых в возрасте 51 года и старше, но имейте в виду, что это для общей популяции (8). Чрезмерное потребление кальция может способствовать образованию некоторых видов камней в почках, однако последние исследования показывают, что оптимальное количество кальция (не слишком много и не слишком мало) является наилучшей стратегией для предотвращения образования камней в почках (24). Чрезмерное потребление кальция также может привести к запорам и препятствовать усвоению железа и цинка из пищи (24).

Примечание: Если Вы не принимаете витамины, то Вы не сможете предотвратить их дефицит. Хотя важно следить за тем, какой марки Вы принимаете витамины и минералы и что входит в их состав, не менее важно не забывать принимать их ежедневно. Также важно отметить, что Ваш бариатрический витаминно-минеральный режим так же важен в первый год после бариатрической операции, как и через десять или более лет после нее (на самом деле, риск возникновения дефицита питательных веществ со временем возрастает), поэтому не прекращайте прием витаминов и минералов, как рекомендовал Ваш бариатрический хирург.* Кроме того, обязательно наблюдайтесь у Вашего бариатрического хирурга и продолжайте своевременно сдавать анализы, чтобы следить за своим питательным статусом. Большинство недостатков питания легче предотвратить, чем лечить, поэтому не забывайте ежедневно принимать бариатрические витамины и минералы. Обязательно сообщите своему врачу, фармацевту и другим медицинским работникам о любых лекарствах и/или добавках, которые Вы принимаете.

Кальций - один из наиболее распространенных дефицитов, наблюдаемых у послеоперационных бариатрических пациентов, но также один из наиболее предотвратимых, поскольку у нас есть отличные лабораторные показатели для оценки здоровья костей. Обязательно следуйте инструкциям Вашей бариатрической программы в отношении приема кальция. Обязательно своевременно сдавайте контрольные анализы крови. Это поможет Вам поддерживать уровни кальция, ПТГ и витамина D в пределах нормы, что в конечном итоге приведет к оптимальному здоровью костей на всю жизнь, чтобы Вы могли продолжать радоваться своим успехам!

* Правильный прием добавок должен рассматриваться как индивидуальный режим, основанный на индивидуальной истории болезни каждого пациента, лабораторных исследованиях и текущем приеме лекарств. Пациенты должны следовать инструкциям своей команды бариатрических хирургов. Пациенты также должны быть уверены в том, что они будут посещать своих специалистов по бариатрической хирургии через частые промежутки времени, как это рекомендовано, и постоянно обновлять данные лабораторных исследований.

Ссылки:

1. Национальные институты здоровья: Управление по диетическим добавкам. Информационный бюллетень о диетических добавках с кальцием. Доступно онлайн: https://ods.od.nih.gov/factsheets/Calcium-HealthProfessional/. Accessed December 17, 2015.

2. Berarducci A, Haines K, Murr MM. Частота потери костной массы, падений и переломов после желудочного шунтирования Roux-en-Y по поводу патологического ожирения. Appl Nurs Res. 2009;22:35-41.

3. Эндокринное общество. News Room. Бариатрическая хирургия повышает риск переломов. Доступно онлайн: https://www.endocrine.org/news-room/press-release-archives/2010/bariatricsurgeryincreasesriskoffractures. Доступно 16 декабря 2015 г.

4. Peterlik M, Cross HS. Дефицит витамина D и кальция предрасполагает к развитию множества хронических заболеваний. Eur J Clin Invest. 2005;35:290-304.

5. Holik MF. Эпидемия витамина D и ее последствия для здоровья. J Nutr. 2005;135:2739S-48S.

6. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient - 2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg Obes Related Dis. 2013;9:159-191.

7. Aills L, Blankenship J, Buffington C, et al. Американское общество метаболической и бариатрической хирургии (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Allied Health Nutritional Guidelines for the bariatric Patient). Surg Obes Related Dis. 2008;4:S73-108.

8. Национальные институты здоровья: Управление по диетическим добавкам. Информационный бюллетень по кальцию для потребителей. Доступно онлайн: https://ods.od.nih.gov/pdf/factsheets/calcium-consumer.pdf. Accessed March 30, 2016.

9. Юго-восточная объединенная ассоциация молочной промышленности, Inc. Dairy Delivers Blog. Доступно онлайн: http://www.southeastdairy.org/q-can-you-become-lactose-intolerant-after-bariatric-surgery/. Доступно 29 марта 2016 г.

10. Институт Лайнуса Полинга: Информационный центр по микроэлементам. Витамин D. Доступно онлайн: http://lpi.oregonstate.edu/mic/vitamins/vitamin-D#osteoporosis-prevention. Доступно 31 марта 2016 г.

11. Moyad MA. Vitamin D: A Rapid Review. Dermatology Nurs. 2009;21(1):25-30,55.

12. Moize V, Deulofeu R, Torres F, et al. Потребление питательных веществ и распространенность дефицита питательных веществ до операции в испанской популяции людей с морбидным ожирением. Obes Surg. 2011;21(9):1382-8.

13. Ybarra J, Sanchez-Hernandez J, Vich I, et al. Неизмененный гиповитаминоз D и вторичный гиперпаратиреоз при морбидном ожирении после бариатрической операции. Obes Surg. 2005;15:330-5.

14. Reidt CS, Brolin RE, Sherrell RM, et al. Истинное фракционное поглощение кальция снижается после операции желудочного шунтирования Roux-en-Y. Obesity. 2006;14:1940-8.

15. Slater GH, Ren CJ, Seigel N, et al. Дефицит жирорастворимых витаминов в сыворотке крови и аномальный метаболизм кальция после бариатрической хирургии с мальабсорбцией. J Gastrointest Surg. 2004;8:48-55.

16. Ньюбери Л., Долан К., Хатзифотис М., и др. Дефицит кальция и витамина D и повышенный уровень паратиреоидного гормона после билиопанкреатической диверсии. Obes Surg. 2003;13:893-5.

17. Goode LR, Brolin RE, Chowdry HA, et al. Костная ткань и операция желудочного шунтирования: влияние диетического кальция и витамина D. Obes Res. 2004;12:40-7.

18. Pugnale N, Giusti V, Suter M, et al. Костный метаболизм и риск вторичного гиперпаратиреоза через 12 месяцев после желудочного бандажирования у женщин пременопаузального возраста с ожирением. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003;27:110-6.

19. Guisti V, Gasteyger C, Suter M, et al. Установка желудочного бандажа вызывает негативное ремоделирование костей в отсутствие вторичного гиперпаратиреоза: потенциал сывороточных телопептидов для последующего наблюдения. Int J Obes. 2005;29:1429-35.

20. Stein EM, Silverberg SJ. Потеря костной массы после бариатрической хирургии: Причины, последствия и лечение. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(2):165-74.

21. Гарвардская медицинская школа: Harvard Health Publications. Что нужно знать о кальции. Доступно онлайн: http://www.health.harvard.edu/staying-healthy/what_you_need_to_know_about_calcium. Доступно 29 марта 2016 г.

22. Finkielstein VA, Goldfarb DS. Стратегии профилактики образования камней из оксалата кальция. CMAJ. 2006;174(10):1407-9.

23. Бригхэм и Женская больница. Все о кальциевых добавках. Доступно онлайн: http://www.brighamandwomens.org/Patients_Visitors/pcs/nutrition/services/healtheweightforwomen/special_topics/intelihealth1004.aspx?subID=submenu10. Доступно 17 декабря 2015 г.

24. Arizona Cooperative Extension. Рекомендации по применению кальциевых добавок. Доступно онлайн: https://www.ksre.k-state.edu/humannutrition/nutrition-topics/vitamins-documents/az1042.pdf. Доступно 30 марта 2016 г.

25. Hendler SS, Rorvik DR, eds. PDR для пищевых добавок. Монтвейл: Medical Economics Company, Inc; 2001.

26. Минералы. Факты о лекарствах и сравнения. Сент-Луис: Facts and Comparisons; 2000:27-51.

27. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Patient. Endocrin Prac. 2008;14(Suppl1):1-83.

28. Что мы едим в Америке, NHANES 2017-2018. Таблица 1. Потребление питательных веществ из пищи и напитков: Среднее количество, потребляемое одним человеком, по полу и возрасту, в США, 2017-2018 гг. Доступно онлайн: https://www.ars.usda.gov/ARSUserFiles/80400530/pdf/1718/Table_1_NIN_GEN_17.pdf. Accessed October 13, 2020.

---