Pirmsoperācijas periods
D vitamīns ir neatņemama normāla kalcija līmeņa uzturēšanas sastāvdaļa, jo veicina tā uzsūkšanos. Cilvēkiem ar aptaukošanos ir lielāka tauku masa, tāpēc, lai uzturētu normālu D vitamīna koncentrāciju, nepieciešams vairāk D vitamīna, jo D vitamīns ir izdalīts taukainās šūnās1. Petersons un citi pētnieki konstatēja, ka no 58 pētītajiem pacientiem deficīta līmenis bija 71,4 %, un lielākoties deficīts bija vērojams minoritāšu rases pārstāvjiem. Melanīna koncentrācija ādā ir D vitamīna deficīta riska faktors, jo paaugstināta koncentrācija rada lielāku risku, jo melanīns kavē D vitamīna sintēzi1. Citā pētījumā atklājās, ka 89,7 % pacientu 25-OH-D līmenis bija zemāks par 76,0 nmol/l, 61,2 % - zemāks par 50,0 nmol/l un 25,4 % - zemāks par 25 nmol/l. Palielinoties ķermeņa masas indeksam pētāmajā populācijā, palielinājās arī D vitamīna deficīta līmenis2.
Pēcoperācijas periods
Ir pierādījumi, kas liecina, ka svara samazināšanas procedūras var negatīvi ietekmēt kaulu minerālvielu blīvumu, paātrināt kaulu zudumu un palielināt kaulu trauslumu3. Tomēr šo negatīvo ietekmi lielākoties var novērst, pēc operācijas lietojot atbilstošus uztura bagātinātājus4. Kalcija līmenis serumā pēcoperācijas pacientiem bieži vien saglabājas normas robežās, pateicoties regulācijas ceļiem organismā. Diemžēl aptaukojušiem cilvēkiem 25(OH)D līmenis parasti ir novirzīts no normas, jo D vitamīns tiek sekvestrēts taukaudos, kā arī tāpēc, ka viņiem ir mazkustīgs dzīvesveids ar samazinātu saules gaismas iedarbību4. Tiek uzskatīts, ka zarnu hormonu koncentrācijas izmaiņas pēc piedurknes gastrektomijas var izraisīt D vitamīna deficītu pacientiem pēc operācijas5.
Lu et al. veica divpadsmit gadu ilgu pētījumu, lai novērotu lūzumu risku bariatriskās ķirurģijas pacientiem. Viņu iegūtie rezultāti liecina, ka no visiem 1 775 pacientiem, kuriem tika veikta ierobežojoša procedūra, 154 pacientiem (8,7 %) bija lūzumi. Lūzumu biežums ķirurģiskajā grupā bija šāds: 1,6 % pēc 1 gada, 2,37 % pēc 2 gadiem, 1,69 % pēc 5 gadiem un 2,06 % pēc vairāk nekā 5 gadiem, un lielākā daļa lūzumu bija ekstremitātēs3.
Tāpat Mihmanli et al. pētīja 119 pacientus pēc piedurknes gastrektomijas un viņu D vitamīna līmeni pirmajā gadā pēc operācijas. Pēc 12 mēnešiem pēc operācijas 32,7 % pacientu bija nepieciešama D vitamīna papildināšana ar lielām devām, lai novērstu tā trūkumu5.
Carrasco et al. norādīja, ka D vitamīna deficīts pacientiem, kam veikta piedurknes gastrektomija, pirms operācijas bija 31,6 %, 6 mēnešus pēc operācijas - 5,6 %, bet 12 mēnešus pēc operācijas - 15,8 %. Savukārt hiperparatireoidisms tika novērots 57,9 % pirms operācijas, 31,6 % 6 mēnešus pēc operācijas un 5,3 % 12 mēnešus pēc operācijas. Bariatrijas pacientiem, kuri ar diētu un uztura bagātinātāju palīdzību panāca lielāku D vitamīna un kalcija uzņemšanu, bija samazināts parathormona līmenis. Pacientu uzņemtais kalcija daudzums, kas bija tuvāks ASMBS ieteikumiem, bija saistīts ar mazāku kaulu zudumu mugurkaula jostas daļas jostasvietā pacientiem, kam veikta piedurknes gastrektomija6.
Pluskiewicz et al. konstatēja, ka kaulu minerālā blīvuma samazināšanos mugurkaulā par 1,2 %, augšstilba kakla daļā par 7 % un kopējā gūžas daļā par 5,3 % pacientiem, kam veikta piedurknes gastrektomija, 6 mēnešus pēc operācijas7. Turpmāk sniegts pārskats par ķirurģiska pacienta kaulu veselības novērtēšanu un pārvaldību (1. tabula), kā arī ieteikumi kalcija un D vitamīna papildināšanai (2. tabula)8 .
tabula - Ķirurģisku pacientu kaulu veselības novērtējums un pārvaldība
| Parametrs | Vadība pirms operācijas | Ārstēšana pēc operācijas | Ārstēšana |
| Kalcijs | Parathormons serumā, kalcijs serumā, 25(OH)D, mugurkaula un gūžas DXA sievietēm > 65 gadu vecumam, vīriešiem > 70 gadu vecumam, pacientiem ar slimībām, kas saistītas ar kaulu zudumu vai zemu kaulu masu | 1 200-1 500 mg/d. Kontrolējiet parathormona, kalcija un 25(OH)D līmeni serumā ik pēc 6-12 mēnešiem un pēc tam katru gadu. DXA mugurkaulā un gūžā 2 gadus pēc operācijas, pēc tam ik pēc 2-5 | gadiem Novērtējiet sekundāros cēloņus, ja pirmsoperācijas posmā kaulu masa ir zema. Apsveriet iespēju lietot bisfosfonātus, ja kaulu blīvuma T rādītājs ir <2,5 |
| D vitamīns | 25 (OH)D, parathormons serumā | Nepieciešams 3 000 SV/d, lai sasniegtu 25(OH)D > 30 ng/ml. Kontrolēt parathormonu un 25(OH)D serumā ik pēc 6-12 mēnešiem, pēc tam katru gadu. 24 stundu kalcijs urīnā 6 mēnešus, pēc tam katru gadu. | D vitamīna deficīta ātrai korekcijai >3 000 SV un <6 000 SV D3 vitamīna/d vai 50 000 SV D2 vitamīna 1-3 reizes nedēļā. Smagas malabsorbcijas gadījumā var būt nepieciešamas lielākas devas <50 000 IU D2 vai D3 1-3 reizes nedēļā līdz vienai reizei dienā. Lielas D vitamīna devas jālieto ierobežotu laika periodu, un tās jāuzrauga medicīnas speciālistiem. |
| Olbaltumvielas | Seruma albumīns; var izmērīt arī seruma olbaltumvielas, prealbumīnu, beztauku masas DXA. | 60-80 g/d vai 1,1-1,5 g/kg ideālās ķermeņa masas. Seruma albumīna monitorēšana 6-12 mēnešus un pēc tam katru gadu. | Perorāla olbaltumvielu papildināšana vai enterāla/parenterāla barošana pēc vajadzības. |
| Fiziskā aktivitāte | N/A | Vidēji smagas aerobās fiziskās aktivitātes vismaz 150 minūtes nedēļā ar mērķi 300 min nedēļā. Spēka treniņi 2-3 reizes nedēļā | N/A |
Pielāgots no Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone Health following Bariatric Surgery: Implications for Management Strategies to Attenuate Bone Loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabula 2- Ieteikumi kalcija un D vitamīna papildināšanai
| Kalcijs | D vitamīns | |
| Robežvērtības | Kalcijs serumā (bez nieru slimības): 9-10,5 mg/dl Parathormona līmenis serumā: hiperparatireoze > 65 pg/ml | 25(OH)D: references diapazons 30-100 ng/ml; vēlamais diapazons: 30-50 ng/ml; nepietiekamība: 20-30 ng/ml, deficīts <20ng/ml; nepietiekamība: 20-30 ng/ml, deficīts <20ng/ml. |
| Regulāra profilaktiska papildināšana | 1,200-1,500 mg/d | 3 000 SV/d |
|
Papildu avots | Kalcija citrāts ir ieteicamāks par kalcija karbonātu, jo tas nav atkarīgs no kuņģa skābuma absorbcijas. | D3 ir iedarbīgāks nekā D2, bet abi var būt efektīvi un atkarīgi no devas. |
| >Dalītas devas, ne lielākas par 600 mg; vismaz 2 stundas atsevišķi no dzelzs saturošiem produktiem; kalcija karbonāts jālieto ēšanas laikā, bet kalcija citrātu var lietot ēšanas laikā vai bez ēšanas | Lai vitamīns D labāk uzsūktos, tas jālieto ēšanas laikā, kas satur taukus | |
| Pieļaujamais dienas maksimāli pieļaujamās devas līmenis | 19-50 gadi: 1500 mg/d, >51 gads: 2000 mg/d, grūtniecība/laktācija: 2500 mg/d. | >9 gadi: 4000 SV/d |
| Drošības un riska novērtējums | Iespējamās nevēlamās effekcijas, kas var rasties pārmērīgas devas gadījumā, ir palielināts nierakmeņu, aizcietējumu, hiperkalciūrijas, hiperkalciēmijas, asinsvadu un mīksto audu kalcifikācijas, nieru insuficēšanās un citu minerālvielu uzsūkšanās traucējumu risks. | Kontrindikācijas D vitamīna papildināšanai ir pacientiem ar hiperkalciēmiju vai metastātisku kalcificēšanos Seruma 25OHD hroniski > 50 ng/ml var būt saistītas ar iespējamiem nevēlamiem effekti. 25(OH)D līmenis > 100 ng/ml liecina par D vitamīna pārpalikumu, 25(OH)D līmenis > 150 ng/ml norāda uz intoksikāciju. Maz ticams, ka D vitamīna devas < 10 000 SV/d pieaugušajiem izraisīs toksicitāti. Pārmērīga D vitamīna uzņemšana ir saistīta ar klīniskiem nevēlamiem effekti, tostarp hiperkalciēmiju, hiperkalciūriju un nierakmeņu veidošanos nierēs (ja lieto kopā ar pārmērīgu kalcija devu). Jutīgām subpopulācijām (granulomas veidojoši traucējumi, hroniskas sēnīšu infekcijas, limfomas, ārstēšana ar tiazīdu diurētiskiem līdzekļiem) rūpīgi jākontrolē 25(OH)D un kalcija līmenis. Kalcija līmenis serumā jākontrolē 1 mēnesi pēc tam, kad ir pabeigta lielu devu D vitamīna piedevu deficitātes ārstēšanai ievadīšanas shēma. Ja kalcija līmenis ir paaugstināts, jāpārtrauc lietot kalciju saturošus D vitamīna piedevas un turpmāka D vitamīna ievadīšana jāatliek. Ja kalcija līmenis paaugstinās, neraugoties uz kalcija un D vitamīna piedevu lietošanas pārtraukšanu, ir nepieciešama PTH kontrole un nosūtīšana pie endokrinologa. |
Pārņemts no Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone Health following Bariatric Surgery: Ietekme uz vadības stratēģijām, lai mazinātu kaulu zudumu. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024.
Literatūras avoti:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. et al. Malnutrition in Bariatric Surgery Candidates: Mikronutrient Deficiencies Prior to Surgery: Multiple Micronutrient Deficiencies Prior to Surgery. OBES SURG 26, 833-838 (2016). https://doi. org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. et al. Evidence for the Necessity to Systematically Assess Micronutrient Status Prior to Bariatric Surgery. OBES SURG 19, 66-73 (2009). https://doi. org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Fracture Risk After Bariatric Surgery: A 12-Year Nationwide Cohort Study. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatric surgery and bone disease: from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373-1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effects of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy on Parathyroid Hormone, Vitamin D, Calcium, Phosphorus, and Albumin Levels. Obes Surg. 2017;27(12):3149-3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Kaulu minerālā blīvuma izmaiņas pēc piedurknes gastrektomijas vai kuņģa šuntēšanas: saistība ar D vitamīna, grelīna un adiponektīna līmeņa izmaiņām. Obes Surg. 2014;24(6):877-884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Bone mineral changes in spine and proximal femur in individual obese women after laparoscopic sleeve gastrectomy: a short-term study. Obes Surg 2012;22(7):1068-76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S et al. Bone Health following Bariatric Surgery: Ietekme uz vadības stratēģijām, lai mazinātu kaulu zudumu. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024
.