Pirmsoperācijas periods
Vitamīns D ir būtisks normālu kalcija līmeņu uzturēšanai, palīdzot absorbcijai. Indivīdiem, kuriem ir aptaukošanās, ir lielāka tauku masa, tāpēc ir nepieciešams vairāk vitamīna D, lai uzturētu normālu koncentrāciju, jo vitamīns D tiek segregēts taukaudos1. Petersons et al. konstatēja, ka 71,4% no 58 pētītajiem pacientiem bija deficīts, un lielākā daļa deficīta tika novērota minoritāšu rasēs. Melanīna koncentrācijas ādā tiek uzskatītas par riska faktoru vitamīna D deficītam, jo palielinātas koncentrācijas palielina risku, jo melanīns kavē vitamīna D sintēzi1. Cits pētījums parādīja, ka 89,7% pacientu bija 25-OH-D līmenis zem 76,0 nmol/l, 61,2% zem 50,0 nmol/l un 25,4% zem 25 nmol/l. Palielinoties ĶMI pētījuma populācijā, arī vitamīna D deficīta rādītāji palielinājās2.
Pēcoperācijas periods
Ir pierādījumi, kas liecina, ka svara zaudēšanas procedūras var negatīvi ietekmēt kaulu minerālu blīvumu, paātrināt kaulu zudumu un palielināt kaulu trauslumu3. Tomēr šīs negatīvās sekas var lielākoties novērst ar atbilstošu papildināšanu pēc operācijas4. Seruma kalcija līmeņi bieži paliek normālos robežās pēcoperācijas pacientiem, pateicoties ķermeņa regulējošajiem ceļiem. Diemžēl aptaukojušiem indivīdiem parasti ir nenormāls 25(OH)D līmenis, jo vitamīns D tiek aizturēts taukaudos, kā arī mazkustīga dzīvesveida dēļ ar samazinātu saules gaismas iedarbību4. Tiek uzskatīts, ka izmaiņas zarnu hormonu koncentrācijās pēc piedurkņu gastrektomijas var izraisīt vitamīna D deficītu pēcoperācijas pacientiem5.
Lu et al. veica divpadsmit gadu pētījumu, lai novērotu lūzumu risku bariatrisko operāciju pacientiem. Viņu rezultāti parādīja, ka no kopumā 1.775 pacientiem, kuriem bija ierobežojoša procedūra, 154 pacientiem (8,7%) bija lūzumi. Lūzumu rādītāji ķirurģiskajā grupā bija: 1,6% pēc 1 gada, 2,37% pēc 2 gadiem, 1,69% pēc 5 gadiem un 2,06% vairāk nekā pēc 5 gadiem, un lielākā daļa lūzumu notika ekstremitātēs3.
Līdzīgi, Mihmanli et al. pētīja 119 pacientus pēc piedurkņu gastrektomijas un viņu vitamīna D līmeni pirmajā gadā pēc operācijas. 12 mēnešus pēc operācijas 32,7% pacientu bija nepieciešama lielas devas vitamīna D papildināšana, lai cīnītos ar deficītu5.
Karasko et al. atzīmēja vitamīna D deficītu pacientiem ar piedurkņu gastrektomiju kā 31,6% pirms operācijas, 5,6% pēc 6 mēnešiem un 15,8% pēc 12 mēnešiem pēc operācijas. Sakritības dēļ, hiperparatireoidisms tika novērots 57,9% pirms operācijas, 31,6% pēc 6 mēnešiem un 5,3% pēc 12 mēnešiem pēc operācijas. Bariatriskie pacienti, kuri sasniedza augstāku vitamīna D un kalcija uzņemšanu ar diētu un papildināšanu, samazināja paratireoīdo hormonu līmeni. Pacientu kalcija uzņemšana, kas bija tuvāka ASMBS ieteikumiem, parādīja saistību ar mazāku kaulu zudumu jostas reģionā mugurkaula piedurkņu gastrektomijas pacientiem6.
Pluskiewicz et al. atzīmēja kaulu minerālu blīvuma samazināšanos par 1,2% mugurkaulā, 7% augšstilba kakliņā un 5,3% kopējā gūžā pacientiem ar piedurkņu gastrektomiju 6 mēnešus pēc operācijas7. Novērtējuma un kaulu veselības pārvaldības pārskats ķirurģiskajā pacientā (1. tabula) un ieteikumi kalcija un vitamīna D papildināšanai (2. tabula) ir aprakstīti zemāk8
1. tabula - Kaulu veselības novērtējums un pārvaldība ķirurģiskajiem pacientiem
| Parametrs | Pirmsoperācijas vadība | Pēcoperācijas vadība | Ārstēšana |
| Kalcijs | Seruma parathormons, seruma kalcijs, 25(OH)D, DXA mugurkaulam un gurniem sievietēm vecumā >65, vīriešiem vecumā >70, pacientiem ar stāvokļiem, kas saistīti ar kaulu zudumu vai zemu kaulu masu | 1.200-1.500 mg/d. Monitorēt seruma parathormonu, kalciju un 25(OH)D ik pēc 6-12 mēnešiem un pēc tam ik gadu. DXA mugurkaulam un gurniem 2 gadus pēc operācijas, pēc tam ik pēc 2-5 gadiem | Novērtēt sekundāros cēloņus, ja kaulu masa ir zema pirmsoperācijas fāzē. Apsvērt bisfosfonātus, ja kaulu blīvuma T rādītājs ir <2.5 |
| D vitamīns | 25 (OH)D, seruma parathormons | 3.000 IU/d nepieciešami, lai sasniegtu 25(OH)D >30 ng/ml. Monitorēt seruma parathormonu un 25(OH)D ik pēc 6-12 mēnešiem, pēc tam ik gadu. 24 stundu urīna kalcijs pēc 6 mēnešiem, pēc tam ik gadu | Ātrai D vitamīna deficīta korekcijai >3.000 IU un <6.000 IU D3 vitamīna/d vai 50.000 IU D2 vitamīna 1-3 reizes/nedēļā. Smaga malabsorbcija var prasīt lielāku devu <50.000 IU D2 vai D3 1-3 reizes/nedēļā līdz vienreiz dienā. Augstas D vitamīna devas jāievada ierobežotu laiku un jāuzrauga medicīnas speciālistiem |
| Olbaltumvielas | Seruma albumīns; var arī izmērīt seruma olbaltumvielas, pre-albumīnu, DXA tauku nesaturošai masai | 60-80 g/d vai 1.1-1.5 g/kg ideālā ķermeņa masa. Monitorēt seruma albumīnu 6-12 mēnešus un pēc tam ik gadu | Orāla olbaltumvielu papildināšana vai enterāla/parenterāla uztura kā nepieciešams |
| Fiziskā aktivitāte | N/A | Mērena aerobā fiziskā aktivitāte vismaz 150 minūtes/nedēļā ar mērķi 300 min/nedēļā. Spēka treniņi 2-3 reizes/nedēļā | N/A |
Pielāgots no Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Kaulu veselība pēc bariatriskās operācijas: vadības stratēģiju ietekme kaulu zuduma mazināšanai. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
2. tabula - Kalcija un D vitamīna papildināšanas ieteikumi
| Kalcijs | D vitamīns | |
| Sliekšņa vērtības |
Seruma kalcijs (bez nieru slimības): 9-10.5 mg/dl Seruma parathormons: hiperparatireoīdisms >65 pg/ml |
25(OH)D: atsauces diapazons 30-100 ng/ml; vēlamais diapazons: 30-50 ng/ml; nepietiekamība: 20-30 ng/ml, deficīts <20ng/ml |
| Rutīnas profilaktiskā papildināšana | 1.200-1.500 mg/d | 3.000 IU/d |
|
Papildus avots |
Kalcija citrāts ir labāks par kalcija karbonātu, jo tas ir neatkarīgs no kuņģa skābuma absorbcijas | D3 ir spēcīgāks par D2, bet abi var būt efektīvi un atkarīgi no devas |
| Papildu apsvērumi | Sadalītās devas nedrīkst pārsniegt 600 mg; atdalītas vismaz 2 stundas no dzelzi saturošiem produktiem; kalcija karbonāts jālieto ar ēdienreizēm, savukārt kalcija citrātu var lietot ar vai bez ēdienreizēm | Lai nodrošinātu labāku uzsūkšanos, vitamīns D jālieto ar ēdienreizēm, kas satur tauku avotu |
| Pieļaujamais dienas augšējais uzņemšanas līmenis | 19-50 gadi: 1.500 mg/d, >51 gadi:2000 mg/d, grūtniecība/laktācija:2500 mg/d | >9 gadi: 4.000 IU/d |
| Drošība un riska novērtējums | Pārmērīgas uzņemšanas potenciālās nelabvēlīgās sekas ietver palielinātu nierakmeņu risku, aizcietējumus, hiperkalciūriju, hiperkalcēmiju, asinsvadu un mīksto audu kalcifikāciju, nieru nepietiekamību un traucējumus citu minerālvielu uzsūkšanās procesā |
Kontrindikācijas vitamīna D papildināšanai ietver pacientus ar hiperkalcēmiju vai metastātisku kalcifikāciju Seruma 25OHD hroniski >50 ng/mL var būt saistīts ar potenciālām nelabvēlīgām sekām. 25(OH)D līmenis >100 ng/mL atspoguļo vitamīna D pārmērību, 25(OH)D līmenis >150 ng/mL norāda uz intoksikāciju. Vitamīna D devas <10,000 IU/d pieaugušajiem, visticamāk, neradīs toksicitāti. Pārmērīga vitamīna D uzņemšana ir saistīta ar klīniskām nelabvēlīgām sekām, tostarp hiperkalcēmiju, hiperkalciūriju un nierakmeņiem (ja lieto kopā ar pārmērīgu kalcija papildināšanu) Jutīgās apakšpopulācijās (granulomu veidojošos traucējumos, hroniskās sēnīšu infekcijās, limfomā, tiazīdu diurētisko līdzekļu ārstēšanā) 25(OH)D un kalcija līmeņi jāuzrauga uzmanīgi. Seruma kalcija līmeņi jāuzrauga 1 mēnesi pēc augstas devas vitamīna D papildināšanas režīma pabeigšanas, lai ārstētu deficītu. Ja kalcija līmenis ir paaugstināts, jebkura kalciju saturoša vitamīna D papildināšana jāpārtrauc, un turpmāka vitamīna D papildināšana jāatliek. Paaugstināts kalcija līmenis, neskatoties uz kalcija un vitamīna D papildinājumu pārtraukšanu, prasa PTH uzraudzību un nosūtījumu pie endokrinologa |
Adaptēts no Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, u.c. Kaulu veselība pēc bariatrijas operācijas: pārvaldības stratēģiju ietekme kaulu zuduma mazināšanai. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Atsauces:
- Petersons, L.A., Českins, L.J., Furtado, M. et al. Nepietiekams uzturs bariatrijas ķirurģijas kandidātos: vairāki mikroelementu deficīti pirms operācijas. OBES SURG 26, 833–838 (2016). https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernsts, B., Thurnheer, M., Šmids, S.M. et al. Pierādījumi par nepieciešamību sistemātiski novērtēt mikroelementu statusu pirms bariatrijas operācijas. OBES SURG 19, 66–73 (2009). https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Lūzumu risks pēc bariatrijas operācijas: 12 gadu nacionālais kohorta pētījums. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatrijas ķirurģija un kaulu slimības: no klīniskā skatījuma līdz molekulārajiem ieskatiem. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373‐1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Laparoskopiskās piedurknes gastrektomijas ietekme uz parathormonu, D vitamīnu, kalciju, fosforu un albumīna līmeņiem. Obes Surg. 2017;27(12):3149‐3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Kaulu minerālblīvuma izmaiņas pēc piedurknes gastrektomijas vai kuņģa apvedceļa operācijas: attiecības ar izmaiņām D vitamīna, grelīna un adiponektīna līmeņos. Obes Surg. 2014;24(6):877‐884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Kaulu minerālu izmaiņas mugurkaulā un proksimālajā augšstilbā individuālām aptaukošanās sievietēm pēc laparoskopiskās piedurknes gastrektomijas: īstermiņa pētījums. Obes Surg 2012;22(7):1068–76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Kaulu veselība pēc bariatrijas operācijas: vadības stratēģiju ietekme, lai mazinātu kaulu zudumu. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024