D vitamīns ir būtisks normāla kalcija līmeņa uzturēšanai, veicinot kalcija uzsūkšanos. D vitamīna deficīts ir ļoti izplatīts pirms bariatriskās operācijas un joprojām saglabājas kā problēma arī pēc tās. Tālāk ir apkopots, ko zinātne saka par D vitamīna deficītu pirms un pēc bariatriskās operācijas, kā arī par to, kā tiek izvērtēta un vadīta kaulu veselība.
Galvenie secinājumi
- Pirms operācijas ziņots par deficīta rādītājiem 71,4–89,7%, un tie palielinās, pieaugot ĶMI.
- Bariatriskā operācija var samazināt kaulu minerālo blīvumu, taču pietiekama uztura bagātinātāju lietošana to lielākoties var novērst.
- Profilaktiskai rutīnas papildterapijai: kalcijs 1 200–1 500 mg/dienā un D vitamīns 3 000 SV/dienā.
Pirmsoperācijas periods
Personām ar aptaukošanos ir lielāka tauku masa, tāpēc normālas koncentrācijas uzturēšanai ir nepieciešams vairāk D vitamīna, jo D vitamīns uzkrājas tauku šūnās.1 Peterson u. c. pētījumā deficīta biežums 58 pētītajiem pacientiem bija 71,4%, un visbiežāk deficīts tika konstatēts mazākumtautību etniskajās grupās. Melanīna koncentrācija ādā ir D vitamīna deficīta riska faktors, jo melanīns kavē D vitamīna sintēzi.1 Citā pētījumā tika parādīts, ka 89,7% pacientu 25-OH-D līmenis bija zem 76,0 nmol/l, 61,2% — zem 50,0 nmol/l un 25,4% — zem 25 nmol/l. Palielinoties ĶMI, palielinājās arī D vitamīna deficīta biežums.2
Pēcoperācijas periods
Ir pierādījumi, ka svara samazināšanas procedūras var negatīvi ietekmēt kaulu minerālo blīvumu, paātrināt kaulu zudumu un palielināt kaulu trauslumu.3 Tomēr šīs sekas pēc operācijas lielākoties var novērst ar pietiekamu papildterapiju.4 Seruma kalcija līmenis pēc operācijas bieži saglabājas normas robežās organisma regulācijas mehānismu dēļ. Diemžēl personām ar aptaukošanos parasti ir patoloģisks 25(OH)D līmenis, jo D vitamīns uzkrājas taukaudos un viņām ir mazkustīgs dzīvesveids ar mazāku saules iedarbību.4 Tiek uzskatīts, ka izmaiņas zarnu hormonu koncentrācijās pēc piedurknes gastrektomijas var izraisīt D vitamīna deficītu pēc operācijas.5
- Fraktūru risks (Lu u. c.): divpadsmit gadu pētījumā tika konstatēts, ka no 1 775 pacientiem, kuriem tika veikta restriktīva procedūra, 154 (8,7%) bija lūzumi. Lūzumu biežums bija 1,6% pēc 1 gada, 2,37% pēc 2 gadiem, 1,69% pēc 5 gadiem un 2,06% pēc vairāk nekā 5 gadiem, pārsvarā ekstremitātēs.3
- Mihmanli u. c.: no 119 pacientiem pēc piedurknes gastrektomijas 32,7% 12 mēnešus pēc operācijas deficīta novēršanai bija nepieciešama lielas devas D vitamīna papildterapija.5
- Carrasco u. c.: D vitamīna deficīts pacientiem pēc piedurknes gastrektomijas bija 31,6% pirms operācijas, 5,6% pēc 6 mēnešiem un 15,8% pēc 12 mēnešiem; hiperparatireoze bija 57,9% pirms operācijas, 31,6% pēc 6 mēnešiem un 5,3% pēc 12 mēnešiem. Pacientiem, kuri ar uzturu un uztura bagātinātājiem uzņēma vairāk D vitamīna un kalcija, parathormona līmenis bija zemāks, un kalcija uzņemšana, kas bija tuvāka ASMBS ieteikumiem, bija saistīta ar mazāku kaulu zudumu jostas daļas mugurkaulā.6
- Pluskiewicz u. c.: kaulu minerālais blīvums 6 mēnešus pēc piedurknes gastrektomijas samazinājās par 1,2% mugurkaulā, par 7% augšstilba kakliņā un par 5,3% kopējā gūžas apvidū.7
Turpmāk sniegts pārskats par kaulu veselības izvērtēšanu un vadību ķirurģiskiem pacientiem (1. tabula) un ieteikumiem kalcija un D vitamīna papildterapijai (2. tabula).8
1. tabula – Kaulu veselības novērtējums un vadība ķirurģiskiem pacientiem
| Parametrs | Pirmsoperācijas vadība | Pēcoperācijas vadība | Ārstēšana |
|---|---|---|---|
| Kalcijs | Seruma parathormons, seruma kalcijs, 25(OH)D; mugurkaula un gūžas DXA sievietēm virs 65 gadiem, vīriešiem virs 70 gadiem un pacientiem ar stāvokļiem, kas saistīti ar kaulu zudumu vai zemu kaulu masu | 1 200–1 500 mg/dienā. Monitorēt seruma parathormonu, kalciju un 25(OH)D ik pēc 6–12 mēnešiem, pēc tam reizi gadā. Mugurkaula un gūžas DXA 2 gadus pēc operācijas, pēc tam ik pēc 2–5 gadiem | Ja pirmsoperācijas periodā kaulu masa ir zema, izvērtēt sekundāros cēloņus. Apsvērt bisfosfonātu lietošanu, ja kaulu blīvuma T rādītājs ir zem -2,5 |
| D vitamīns | 25(OH)D, seruma parathormons | 3 000 SV/dienā nepieciešami, lai 25(OH)D līmenis pārsniegtu 30 ng/ml. Monitorēt seruma parathormonu un 25(OH)D ik pēc 6–12 mēnešiem, pēc tam reizi gadā. 24 stundu urīna kalcijs pēc 6 mēnešiem, pēc tam reizi gadā | Ātrai deficīta korekcijai: vairāk nekā 3 000 un mazāk nekā 6 000 SV D3 vitamīna dienā vai 50 000 SV D2 vitamīna 1–3 reizes nedēļā. Smaga malabsorbcija var prasīt lielākas devas līdz 50 000 SV D2 vai D3 1–3 reizes nedēļā līdz pat vienreiz dienā. Lielas D vitamīna devas jālieto ierobežotu laiku un medicīnas speciālistu uzraudzībā |
| Olbaltumvielas | Seruma albumīns; var mērīt arī seruma olbaltumvielas, prealbumīnu un ķermeņa beztauku masas DXA | 60–80 g/dienā vai 1,1–1,5 g/kg ideālā ķermeņa svara. Monitorēt seruma albumīnu pēc 6–12 mēnešiem, pēc tam reizi gadā | Pēc vajadzības perorāla olbaltumvielu suplementācija vai enterāla/parenterāla barošana |
| Fiziskās aktivitātes | N/P | Vidējas intensitātes aerobas fiziskās aktivitātes vismaz 150 minūtes nedēļā, ar mērķi 300 minūtes nedēļā. Spēka treniņi 2–3 reizes nedēļā | N/P |
Pielāgots no Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
2. tabula – Ieteikumi kalcija un D vitamīna suplementācijai
| Kalcijs | D vitamīns | |
|---|---|---|
| Sliekšņa vērtības | Seruma kalcijs (bez nieru slimības): 9–10,5 mg/dl. Seruma parathormons: hiperparatireoidisms virs 65 pg/ml | 25(OH)D references diapazons 30–100 ng/ml; vēlamais diapazons 30–50 ng/ml; nepietiekamība 20–30 ng/ml; deficīts zem 20 ng/ml |
| Rutīnas profilaktiskā suplementācija | 1 200–1 500 mg/dienā | 3 000 SV/dienā |
| Suplementācijas avots | Vēlama ir kalcija citrāta, nevis kalcija karbonāta lietošana, jo tā absorbcija nav atkarīga no kuņģa skābuma | D3 ir iedarbīgāks nekā D2, taču abi var būt efektīvi, un to iedarbība ir atkarīga no devas |
| Papildu apsvērumi | Dalītas devas ne vairāk kā 600 mg, vismaz ar 2 stundu intervālu no dzelzi saturošiem produktiem; kalcija karbonāts jālieto ēšanas laikā, kalcija citrāts — ēšanas laikā vai neatkarīgi no ēdienreizēm | Lai nodrošinātu vislabāko absorbciju, D vitamīns jālieto kopā ar ēdienreizēm, kas satur tauku avotu |
| Panesamā augstākā uzņemšanas robeža | 19–50 gadi: 1 500 mg/dienā; virs 51 gada: 2 000 mg/dienā; grūtniecība/zīdīšana: 2 500 mg/dienā | Virs 9 gadiem: 4 000 SV/dienā |
| Drošuma un riska novērtējums | Pārmērīgas uzņemšanas iespējamās nevēlamās blakusparādības ir paaugstināts nierakmeņu risks, aizcietējums, hiperkalciūrija, hiperkalciēmija, asinsvadu un mīksto audu kalcifikācija, nieru mazspēja un citu minerālvielu uzsūkšanās traucējumi | Kontrindikācijas ietver hiperkalciēmiju vai metastātisku kalcifikāciju. Hroniski paaugstināts serumā 25(OH)D līmenis virs 50 ng/ml var būt saistīts ar iespējamām nevēlamām blakusparādībām; virs 100 ng/ml tas norāda uz pārmērīgu D vitamīna daudzumu, virs 150 ng/ml norāda uz intoksikāciju. Devas, kas mazākas par 10 000 SV/dienā, pieaugušajiem, visticamāk, neizraisīs toksicitāti. Pārmērīga D vitamīna uzņemšana ir saistīta ar hiperkalciēmiju, hiperkalciūriju un nierakmeņiem (ja to kombinē ar pārmērīgu kalcija papildterapiju). Jutīgās apakšgrupās (granulomu veidojoši traucējumi, hroniskas sēnīšu infekcijas, limfoma, tiazīdu diurētiku terapija) 25(OH)D un kalcijs rūpīgi jāuzrauga. Pēc lielas devas D vitamīna piesātināšanas režīma pabeigšanas seruma kalcijs jāpārbauda pēc 1 mēneša; ja kalcijs ir paaugstināts, jāpārtrauc visi kalciju saturoši D vitamīna uztura bagātinātāji un jāatliek turpmāka piesātināšana. Paaugstināts kalcija līmenis, neskatoties uz kalcija un D vitamīna uztura bagātinātāju pārtraukšanu, prasa PTH uzraudzību un nosūtīšanu pie endokrinologa |
Pielāgots no Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Lielas devas D vitamīns jālieto tikai medicīniskā uzraudzībā. Jūsu bariatriskā komanda noteiks devas, pamatojoties uz Jūsu asins analīzēm.
Avoti
- Peterson LA, Cheskin LJ, Furtado M, et al. Malnutrition in bariatric surgery candidates: multiple micronutrient deficiencies prior to surgery. Obes Surg. 2016;26:833–838. https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst B, Thurnheer M, Schmid SM, et al. Evidence for the necessity to systematically assess micronutrient status prior to bariatric surgery. Obes Surg. 2009;19:66–73. https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Fracture risk after bariatric surgery: a 12-year nationwide cohort study. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatric surgery and bone disease: from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effects of laparoscopic sleeve gastrectomy on parathyroid hormone, vitamin D, calcium, phosphorus, and albumin levels. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Changes in bone mineral density after sleeve gastrectomy or gastric bypass: relationships with variations in vitamin D, ghrelin, and adiponectin levels. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Bone mineral changes in spine and proximal femur in individual obese women after laparoscopic sleeve gastrectomy: a short-term study. Obes Surg. 2012;22(7):1068–76.
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Kaulu veselība pēc bariatriskās ķirurģijas: ietekme uz pārvaldības stratēģijām kaulu zuduma mazināšanai. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Šis raksts ir paredzēts tikai vispārīgai informācijai un neaizstāj personisku medicīnisku padomu. Vienmēr pārrunājiet savu situāciju, asins analīžu rezultātus un uztura bagātinātāju lietošanu ar savu bariatrisko komandu vai veselības aprūpes sniedzēju.